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一个公立-在某诊所工作近一年的妇产科医生牟田-新晃新闻

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广州地震

出於對三甲醫院專家的信任,平時門可羅雀的社區醫院,短暫熱鬧起來。不少病情急需干預治療的患者,也由此被醫生髮現,優先安排住進上級醫院。而這樣的由下至上,推薦轉診的程序,在一些發達國家和地區幾乎是常態。比如,在英國,只有10%的門診發生在醫院,內容大多是一些專科病和大型手術,其餘的90%,由遍布各個社區的醫生私人診所完成,自然也就沒有了患者擁堵醫院的煩惱。

在英國,門診90%都是在診所,醫生都是全科醫生,其中只有10%轉診到醫院和專科醫生。但在我國,有數據顯示,目前全國共有登記在冊並實際運行的診所近22萬家,但絕大多數都是規模較小的中醫,口腔類的專科診所,很少有全科醫生的私人門診。

社科院經濟研究所副所長 朱恆鵬: 這樣的醫生,他們如果想出來,一般院長是不太支持甚至是反對的。一周五天三天在醫院上班,兩天自己出去開診所,醫院管理的複雜性,內部的平衡很難,就是基本是一些要麼是明確禁止,要麼是一些有形的障礙和壁壘。以後單位你就受歧視了,晉陞職稱的機會,進修的機會就沒有了。

360多萬的在冊醫師看數量不多,可一旦能夠流動起來,那能量就會增大很多倍。更重要的是,一旦流動起來,就和網約護士一樣,會更靠近人群,讓患者更方便的體驗到優質醫療資源,同時也會幫助醫生群體增長收入,要想成為優秀的醫生,需要付出更長時間的校園學習,比同齡人一起步就少掙了好幾年錢。而如果平均工資只比社會的平均工資高一點點,性能價格比的確太低了,這也就難怪有很多的青年學子不願意學醫。而反過來,如果有尊重,有更高的收入,有很大的社會價值,就會有更多的年輕人走進醫生的行列,成為我們每一個生命的保護者。所以,我們才是好的醫療改革的真正受益者。

康信苑中醫診所主任 張一芸: 我在的單位是中醫的系統,那時候沒有想到那麼多流程,那麼多要做的工作。跑醫療機構,當時叫衛生局,現在是衛健委,那個應該是六七次,七八次。工商局我記得很清楚,是七次,第七次的時候,把執照拿回來的。

此次衛健委等5部門聯合發佈《關於開展促進診所發展試點的意見》,就是以經濟槓桿,來推進優質醫療資源的下沉。醫生開辦私人診所,相當於創業當老闆,憑技術為自己賺錢。心態轉變,積極性也會有所提高。

在這段歌詞中,我們看到醫生的不容易,可是還有同行出來調侃吐槽,你們有時間拍這個歌,肯定是工作量還不夠飽和,因為我們每天下了班只能癱在床上。有點比苦的意思,但事實恐怕也正是如此,中國每年的門診量超過80億人次,這龐大的數字又在向三甲醫院集中,所以門診時帶尿不濕,這可是發生在醫生群落當中的真事兒。

國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝: 社會辦醫和公立的醫療體系之間,不是一個競爭關係,它們倆是一個錯位發展互為補充的,比如腫瘤、精神、傳染這些,沒有積極性去辦,或者說是老百姓的基本醫療衛生服務需求,那它一定是政府辦的公立醫療服務體係為主;比如對於兒科的、對於產科的,我們現在有一些中產階級以上家庭,他覺得他可以負擔起,但這個需求在我們公立體系裡邊可能很難滿足,那就得要靠這些社會辦。

那麼能不能分散一下,讓很多好醫生也能下沉去到我們的小區周邊開診所呢?你別說這樣的試點今年還真在衛健委等5部門的推動下,開始試點了。我們真的將來能一出家門就遇到好醫生了嗎?高水平的醫生願意來到我們家門口嗎?

卓正醫療婦產科醫生 牟田: 我們經常講求循證醫療,意思就是說我們的臨床決策是有醫療證據支持的。每一個診療過程,溝通這個環節是特別重要的,當你只有5分鐘的時候,你可能只能傳達出你的醫療決策,當你有20分鐘溝通時間的時候,一方面我們主動去獲取(知識),另外一方面,病人總會問你很多(問題)。

像牟田這樣,囿於各種原因無法真正獨立出來多點執業、開辦診所的並非少數。對於牟田來說,她依然需要背靠一棵能提供有競爭力薪酬的大樹,同時能滿足她能耐心執業以施展個人理想及兼顧家庭的工作。

10座城市放開新辦診所審批在北京CBD里有一家中醫診所,每到中午,就會有附近的上班族前來,緩解一下久坐后的肩頸酸痛,也有人趁着午休,來問個診,抓個葯。他們選擇這裏的原因,主要是方便離得近,不用排隊。

國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝: 我們這一次在試點文件當中,跟以往醫療機構的審批最大的一個不同,就是在於一個是我們實行備案。你可以開辦,你可以先建起來,建起來之後你告知,告知衛生行政部門,行政部門覺得你這個符合我的標準了,我就給你發許可證了,不用再層層的這種審批了。另外,在備案看符不符合標準的時候,最大跟以往的不同是我們更注重他的軟實力軟件,而弱化對於一些設備設施的這個要求。

在健康中國的構架中,診所應該承擔起分級診療的作用,因此當前我國私人診所的現狀,不是缺少資金生存困難,就是醫療服務質量不高,環境差,又沒有好醫生,老百姓不願去。針對這一情況,本次《關於開展促進診所發展試點的指導意見》鼓勵將診所納入醫聯體建設,支持診所規模化、集團化發展。

好醫生毫無疑問的會像三甲醫院這樣的好醫療機構集中,可越是集中,反過來,他們的工作量也就越大,因為患者全往三甲醫院來,只要是好的醫生,一上午掛的號都是幾十個。患者經常抱怨醫生聆聽他們說的時間太少,可真不是醫生不願意聽,一旦在你這時間長了,下一個患者恨不得踹門,顯然這不屬於良性循環。如果讓好醫生願意向外走,能夠多點執業,甚至來到民眾中間創業,是不是一種改變的方法?醫生願意嗎?患者因此能得到什麼?

牟田回國后已經是一個孩子的媽媽,而父母又年事已高,家庭需要她更多時間來兼顧,體制內職稱晉陞之路,雖然不適合自己,但顯然有一定誘惑力。考慮到醫院高強度的工作擠佔了陪伴家人的時間,牟田還是選擇離開體制,一時間,鐵飯碗的各項福利煙消雲散。離開了體制,她該去哪兒?2009年以來,國家鼓勵醫生多點執業以及開辦診所,帶來一波又一波醫生創業潮,但這對於牟田來說並非易事。

從籌備到開業,用了一年時間,因為沒有醫保,診所開業初期客人並不多,前五年虧損,合伙人因為不賺錢退出,張一雲不得不借錢買下別人的股份,陸陸續續向朋友借了一百多萬,從一個小股東變成了大股東。好不容易解決運營上的困難,年年攀升的房租又成了新問題。

吳國平是北京一家三甲醫院,航空總醫院的骨科專家。周五早晨,剛剛忙完兩台手術,他就照例到附近的天通苑社區醫院出診。每周五來一次,一次半天,不知不覺,他已和科里的醫生們輪流堅持了兩年多。

國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝: 那麼我們這一次試點就是在定製標準的時候,最主要看你醫生的水平,得達到足夠的能夠獨立處理,你遇到一些突發或者是意想不到的狀況。你的臨床工作年限不夠的,臨床經驗不夠是處理不了這樣情況,對於醫療質量和安全是沒有辦法保證的,所以我們要求你至少有五年,還得是中職職稱臨床經驗,你可以開診所。

航空總醫院主任醫師 吳國平: 醫療體系就像一個循環,基層的醫療網點就是微循環,如果微循環的環境不好,那整個循環系統就要出問題。為什麼很多一些大醫院大夫不願意到基層來?利益受到影響,我在大醫院看病,我時間放在這個地方,效率是不一樣的。

八年制本碩博連讀的牟田是個學霸,加入過一家三甲公立醫院,帶着學以致用心態的她在這一待就是十年。此間,她很努力地行醫問診,得到的卻是患者的不開心,這讓牟田有種現實撞擊理想的極大落差。後來,牟田出國當了訪問學者,發現國外醫師很少把評職稱掛在嘴邊,醫生水平只在於業務好壞。反觀國內,公立醫院的很多人在高強度執業間隙,為了地位、保障和榮耀,拚命走着晉陞之路。回國后的牟田再次面臨職業選擇。

少則20分鐘的問診,才能讓醫患充分溝通,但需要釋放的信息量也急劇擴大,而非之前5分鐘的疲於應付,缺失的知識點要及時補足,牟田感受到走出體制後市場帶來的直接壓力和緊迫感。而她和同事們走出體制還要長期接受大眾審視:為何好端端的三甲醫院不幹、是否有醫師執照、藥品是否為真等等,這也成了市場的一部分,他們為此只能積極解釋、做好服務。

張一芸,是這個診所的主任。2005年,她從高校退休后,和幾個醫生朋友一起創辦了這家中醫診所,一開就是14年。雖然有着多年中醫系統的管理經驗和優質醫師資源,她的診所在早期依然經歷了重重阻礙。

今年5月,國家衛健委、國家發改委、財政部、人社部和國家醫保局制定了《關於開展促進診所發展試點的意見》。其中提到,在北京、上海、成都等10座城市放開新辦診所的審批,此次試點簡化了開辦診所的准入程序,由審批制改為備案制。2019年9月底前,各試點城市需啟動試點工作。

社科院經濟研究所副所長 朱恆鵬: 有些人適合在公立醫院干,有些人適合干診所,有些人適合辦日間手術中心。我們很難先驗地跟每個人設計一個最佳路徑,試驗的機會越多,最後找到最適合的模式概率也會越高。不能離開公立醫院,離開公立醫院就不能回來了,好多能離開的,也不敢離開了。

卓正醫療婦產科醫生 牟田: 我一上午一般可能以前在公立醫院,要看三十多或者四十個病人,那你算一個上午,我不上廁所不喝水,基本上每個病人攤到身上,時間確實只有5分鐘。這個病人說我的問題還沒問完,他覺得很不開心,後邊病人會覺得我已經等了好久好久還沒到我,他也很不開心。

想想每年中國80億人次的門診量,就知道醫療需求有多大,更何況中國還在快速的走向老齡化。而反觀中國360多萬的在冊醫生,也就知道他們的壓力有多大,當然也證明着對他們的需求有多大。如果多點執業,既幫助了更多的病人,讓優秀的醫療資源能夠下沉,同時還可以讓醫生多掙一些錢,何樂而不為呢?但現實是:10年過去,我國360多萬在冊醫生中只有4%左右註冊了多點執業,比例其實並不高,那這一次鼓勵醫師全職或兼職開診所,會成為醫生群落當中的熱潮嗎?

目前,我國醫學生畢業5年後,即可開始申請中級職稱。這一年齡,恰恰處於他人生體力、精力最充沛,同時臨床經驗不斷上升,日趨豐富的黃金階段。是依舊秉持着傳統的發展路線,晉陞職稱、熬資歷,還是另闢蹊徑,開闢新戰場?需要衡量的因素,實在過於沉重:公立醫院編製意味着鐵飯碗,背後還積聚着大量醫療資源、技術、上升通道,而醫生與醫院的名氣,往往又存在互相加持。利益環環相扣之下,即使有人勇敢做出選擇,公立醫院的管理者,又能欣然接受嗎?

本周一8月19日,是第2個中國醫師節。圍繞這次醫師節,四川瀘州市人民醫院的一首歌在網絡上走紅了,歌名叫《醫生是人不是神》。其中有一句歌詞,估計很多人都記住了:病人太多了,高峰時期,連上個廁所都難,所以醫生一定要有一顆鐵打的腎。

好医生,怎么走下来?

卓正醫療婦產科醫生 牟田: 周圍很多朋友,可能更多集中在一些,相對需要支撐少一些的科室,比如口腔這些。但是像我們比如說婦產科跟科室,是有關係的,你需要的支撐會比較多一些,所以可能實施起來就會比較複雜。

此次《意見》提出,試點城市的醫生可以通過全職、兼職兩種方式開辦診所。相較於完全從公立醫院辭職,「犧牲」色彩不那麼濃重的「兼職」,似乎是一個能夠綜合多方利益的好方法。然而,如同當年醫生多點執業「叫好不叫座」一樣,「兼職」也同樣不能避免醫生與執業單位產生糾紛。在專家看來,這背後折射的是,醫生在身份上仍屬於「單位人」而不是「自由人」的尷尬困境。

離開體制執業容易嗎?從微表情中捕獲患者內心,聽患者傾訴並能感同身受,在某診所工作近一年的婦產科醫生牟田,如此這般需要耐心才能經營好醫患關係的嘗試,于原單位中卻是可遇不可求。

國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝: 我覺得這個跟我們國家整個對於勞動關係的管理,這個成熟度也有關係,那麼我們現在要求的就是,你這個醫生跟主職業機構以這種協議和勞動合同的方式,通過協議的方式約定雙方的責權利寫清楚,約定了以後那麼我其它這個時間,在其它各個機構職業的話,那是我自己的事情。

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